В ядрената индустрия операторът е фигурата, върху която в крайна сметка се концентрира отговорността за управлението на процеса. Формално той е добре обучен, сертифициран и периодично проверяван. На практика обаче съществува дълбок и системен разрив между три различни реалности, в които той функционира едновременно – реалността на обучението, реалността на проверката на знанията и реалността на оперативната експлоатация. Този разрив не е случаен дефект. Той е структурно заложен в начина, по който организациите изграждат представата си за човешкия фактор и за ролята му в сложните технически системи.

В света на обучението всичко е подредено и логично. Сценариите са ясни, събитията имат начало и край, всяка ситуация има име, всяка ситуация има процедура, а всяка процедура има правилен ред. Обучението по необходимост опростява реалността, защото иначе тя не би могла да бъде преподадена, възприета и след това подложена на формална проверка на знанията. Това опростяване не е педагогически дефект, а неизбежно изискване на самата система за обучение и сертификация.

Светът на проверката на знанията проверява дали човек знае процедурите, дали разпознава познати сценарии и дали може да възпроизведе правилна последователност от действия. Той почти никога не проверява как човек приоритизира под натиск, как реагира при конфликт на сигнали, какво прави, когато ситуацията не прилича на нито един учебен сценарий, и как мисли, когато няма ясна рамка. Така се появява фундаменталният парадокс – човек може да е формално отлично подготвен и едновременно с това поведенчески неподготвен за ситуативната реалност.

В оперативния свят реалността изглежда съвсем различно. Събитията не идват по едно, сигналите не идват подредени, алармите не обясняват причините си, симптомите често са двусмислени, времето притиска, а грешките са необратими. Операторът не вижда процеса. Той вижда неговия интерфейс и не контролира самата реалност, а комуникира с нея чрез нейното техническо отражение. Това отражение е изкривено от компромиси в дизайна, от ограничения на измерванията, от исторически натрупани инженерни решения и от допускания, правени с години. Непознаването на тези несъвършенства прави управлението неадекватно.

Въпреки мита за бързата и еднозначна реакция, в действителност операторът извършва сложен вътрешен процес на обработка на събитие. Този процес не е линеен, не следва учебните сценарии и не протича по чиста логическа схема. Той винаги е серия от компромиси и опит за стабилизиране на картина, която още не е ясна. Най-общо той включва възприемане на хаотичен поток от сигнали, изграждане на временна вътрешна картина, опит за отделяне на основното от второстепенното, подреждане на приоритети, вземане на решение, действие, наблюдение на резултата и последваща корекция. Всичко това се случва с непълна информация, под времеви натиск и под сериозно психологическо натоварване. Слабият психологически тренинг не се проявява в спокойни условия. Той се проявява именно тук и по възможно най-скъпия начин.

Грешното приоритизиране има повтарящи се форми. Често се наблюдава фиксация върху първия силен сигнал, игнориране на тихите симптоми, подмяна на причина със следствие, стремеж бързо да се нормализира нещо, вместо да се разбере какво всъщност се случва, или следване на процедура, която вече не съответства на реалната ситуация. Психологическата основа на това поведение почти винаги е комбинация от стрес, когнитивно претоварване и силна вътрешна нужда сложността да бъде намалена до нещо управляемо.

Системата проверява дали човек знае какво трябва да направи, но почти никога не проверява как човек мисли, когато не знае какво точно се случва. В реална ситуация често системата чака решение, времето не позволява отлагане и няма друг, който да даде това решение. В мозъка текат паралелни процеси – рационалният, който показва липсата на данни, и защитният, който настоява да се вземе решение на всяка цена. Почти винаги надделява вторият, защото първият изглежда недопустим. Започва запълване на липсващите факти с предположения, избор на най-удобната версия и опора на стари сценарии. Това е авариен когнитивен режим.

Постепенно се появява картина, която изглежда цялостна и позволява действие, но не е задължително вярна. Тази временна конструкция се докладва, превръща се в версия на ситуацията и започва да служи като основа за следващи решения. С времето тя се превръща в официална реалност, независимо от това доколко съответства на действителния процес.

Системата за обучение и проверка на знанията създава усещане за подготвеност, но не може да възпроизведе условията, в които реално се вземат решения. Когато организацията не допуска несигурността като допустимо състояние, тя принуждава хората да конструират работни картини, които позволяват действие, но постепенно отдалечават управлението от самия процес. Така проблемът престава да бъде индивидуален и се превръща в системен.