Агенцията за ядрено регулиране (АЯР) Ви уведомява за тежкия радиационен инцидент с гама-облъчвателната уредба (ГОУ) в град Стамболийски, довел до преоблъчване на лица от персонала на фирма “Гитава”.
I. Кратко описание на инцидента:
Фирма “Гитава” притежава лицензия за използване на стационарна гамаоблъчвателна уредба “Калина”, заредена с 12 на брой източници Co-60 (сумарна активност 421 TBq към 14.06.2011 г.).
Източниците са монтирани вертикално в три линейни елемента (метални цилиндри с дължина 1 m и диаметър 25 mm), поставени в биологична защита (оловен контейнер, бетон). ГОУ “Калина” е от шахтов тип, вкопана в земята, с панорамен облъчвател. Лицензията на АЯР е издадена за конфигурация на панорамния облъчвател с три линейни елементи, заредени с радиоактивни източници, които са разположени симетрично в 3 гнезда по окръжност. В други 3 гнезда са поставени “имитатори” – линейни метални елементи без радиоактивни източници в тях.
На 14.06.2011 г. при подготовка за дозареждане на ГОУ “Калина” с нови източници е допусната човешка грешка, при която вместо “имитатор” от защитния контейнер е изваден линеен елемент, зареден с 5 на брой източници Co-60 (обща активност 137 TBq към 14.06.2011 г.).
В резултат на това пет лица от фирма “Гитава” са преоблъчени при извършване на манипулации с погрешно извадения високоактивен линеен елемент, продължили около 5 – 10 минути, преди да бъде прибран обратно в защитния контейнер. По оценка на НЦРРЗ и експерти от Франция индивидуалните дози, получени при тези манипулации, са над 1 Gy, като за едно от лицата погълнатата доза е около 5 Gy. Преоблъчените пет лица от фирма “Гитава” са подложени на медицински изследвания и лечение във ВМА и болницата “Перси” във Франция. 30 дни след инцидента един от пострадалите получава внезапно инфаркт и умира. Според заключението на лекарите от ВМА това няма пряка връзка с облъчването, получено при инцидента.
Изготвен е предварителен доклад от комисия за разследване на инцидента, назначена от председателя на АЯР. Продължава работата по изясняване на причините и обстоятелствата, довели до този инцидент. Очаква се доклад на комисията за разследване, анализ и оценка на инцидента, съставена от лицензианта (фирма “Гитава”) съгласно изискванията на Наредба за условията и реда за уведомяване на АЯР за събития в ядрени съоръжения и обекти с ИЙЛ.
Предварителната оценка на инцидента по скалата ИНЕС на МААЕ е “ниво 3”.
II. Поуки от инцидента:
1. При извършване на радиационноопасни работи с високоактивни източници от категория 1, 2 и 3 (монтаж, демонтаж, зареждане, презареждане и други рискови операции с източници, използвани в гама-облъчватели, гама-дефектоскопи, уреди за технологичен контрол, стендове за метрология) лицензиантите трябва да осигурят необходимите средства за надежден индивидуален дозиметричен контрол на съответния персонал съгласно изискванията на Наредба № 32 за условията и реда за извършване на ИДК на лицата, работещи с ИЙЛ: индивидуални термолуминесцентни и/или филмови дозиметри (ТЛД, ФД) и сигнални прагови индивидуални дозиметри, които дублират контрола с ТЛД и ФД.
2. По време на радиационноопасни работи лицензиантите трябва да осигурят контрол на радиационната обстановка чрез измерване на мощността на дозата със стационари и/или преносими радиометрични прибори, които са одобрен тип и са преминали метрологична проверка. На мястото, където се работи, трябва да присъстват задължително определените със заповед отговорници по радиационна защита и/или дозиметристи в съответните обекти.
3. Лицензиантите трябва да организират подготовката и да планират предварително реда и начина за извършване на радиационноопасни работи в съответните обекти. За целта е необходимо:
- да се изготви работна програма и програма за радиационна защита при изпълнението на определена дейност, включително авариен план за действие при извънредни обстоятелства и неочаквани събития по време на работа;
- да се провери наличието и готовността на средствата за индивидуален дозиметричен контрол и общ радиационен контрол, необходими за определена дейност;
- да се направи извънреден инструктаж на лицата, които ще изпълняват определена дейност, с документиране в дневник за инструктажи;
- да се направи консултация по специфични въпроси с външни експерти по радиационна защита, когато лицензиантът се нуждае от това;
- да се проведе тренировка на персонала с имитация на обстановката и условията при предстоящи сложни и нестандартни операции с висок радиационен риск;
- да се прогнозират очакваните дози на облъчване и да се осигурят средства за радиационна защита на персонала по време на изпълнението на определена дейност.
- да се уведоми АЯР за планираните радиационноопасни работи и да се поиска разрешение по смисъла на ЗБИЯЕ, ако такова е необходимо.
4. Неспазването на изискванията, правилата и процедурите за радиационна защита, установени с нормативни актове и вътрешни документи на лицензиантите, води до радиационни инциденти.
Лицензиантите трябва да работят постоянно и систематично за формиране и поддържане на висока култура на безопасност на своя персонал.
5. Лицензиантите трябва да прегледат задълбочено и да актуализират своите вътрешни документи (инструкции, правилници, процедури, аварийни планове, длъжностни характеристики, заповеди, програми) и да набележат превантивни и коригиращи мерки, отчитайки поуките от инцидента в град Стамболийски и спецификата на разрешената им дейност с ИЙЛ.
6. Лицензиантите трябва да засилят вътрешния административен контрол по спазване на изискванията и правилата за радиационна защита в поверените им обекти, за които носят персонална отговорност по смисъла на чл. 16 от ЗБИЯЕ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Този инцидент е урок за всички, чиято работа е свързана с източници на йонизиращи лъчения. Въпреки високата квалификация и големия практически опит на работещите във фирма “Гитава”, се стигна до сериозен инцидент поради човешка грешка.
Всеки, който работи с източници на йонизиращи лъчения, трябва да бъде изключително внимателен и предпазлив и да спазва безусловно и безкомпромисно изискванията и правилата за радиационна защита и безопасна работа.
Съгласно ЗБИЯЕ и Наредбата за радиационна защита при дейности с ИЙЛ отговорност за безопасността при работа с източници на йонизиращи лъчения се носи както от лицензианта, така и от лицата, които работят с тях.
